输入错误指令！！某热电厂非停事件案例分析

陈鲜生

电厂安全生产事故的发生原因有很多种，但总的来说大多数是由于管理不到位，没能及时发现电厂的安全隐患，或是发现了也没有及时采取有效措施进行处理，最终造成了安全生产事故的发生。安全生产，重在预防！从真实事故中汲取教训，深入剖析原因，从而有效预防事故的发生。

一、基本情况

新疆某热电公司1 号机组锅炉采用哈尔滨锅炉股份有限公司生产的HG1113/25.4-YM3 型锅炉。汽轮机为东方汽轮机厂制造的超临界压力汽轮机,型号为:CJK350-24.2/0.4/566/566，型式为：超临界、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、七级回热、间接空冷、抽汽凝汽式供热式汽轮机。发电机为东方电机有限公司制造的三相交流隐极式同步发电机，型号为：QFSN-350-2-20 式氢冷发电机。1 号机组于2020 年12月30 日投产发电，单机运行。

二、事件经过及处理情况

2021 年1 月12 日12：55 分，1 号机组纯凝方式运行，负荷175MW，给水流量578t/h，锅炉送风量649km3/h，1-1、1-2、1-4、1-5 磨煤机运行；1-1、1-2 送、引、一次风机运行；1-1、1-2汽动给水泵运行；1-1 凝结泵运行。1-2 凝结泵、电动给水泵备用；1-3磨煤机备用。

13：00 分，因检修办理1-4 磨煤机入口风量变送器吹扫工作票，将1-4 磨煤机切换为1-3 磨煤机运行。切换完成后，13：18 分由于锅炉热二次风量波动大，造成CCS（协调控制）退出，CCS 退出后，CCS 自动切换为TF（机跟炉）方式运行，因主汽压力与给定压力偏差大，主汽门全开。

13：25 分汽机监盘人员将TF 解至手动操作。

13：29：23 秒手动调整汽机高压调门93.5%至90%时，误将调门开度指令由90%设置为9%，造成汽机高压调门关闭；

13：29：27 秒监盘人员发现输入指令错误后立即在CCS画面连续三次输入94%阀位指令，但指令输入不成功；

13：29：50 秒监盘人员在DEH 画面输入目标阀位后，高压调门以每分钟5%的速率执行开门操作；此时CCS 画面主汽压力突升，负荷下降至20MW，汽动给水泵供汽压力降至0.1MPa，给水泵转速降至2700r/min，给水流量降至0t/h，主汽压力、温度快速上升，监盘人员紧急停止1-3、1-5 磨煤机，投入1-1 磨煤机等离子运行。

13：30 分1-1、1-2 磨煤机相继跳闸，触发锅炉“失去全部燃料”保护动作，锅炉MFT，机组跳闸。

1 月14 日09：20 分1 号锅炉点火，20：02 分机组并网。

三、原因分析

经检查DCS 曲线、SOE 记录，13：29：23 秒运行监盘人员手动输入汽机调门阀位给定值9%；

13：29：27 秒汽机调门关闭至9%，操盘人员在DEH 输入94%指令，指令输入不成功，原因为系统逻辑设定机组负荷小于105MW后，DEH遥控请求自动退出，导致CCS 画面无法执行阀门操作。

13：29：50 秒主汽压力、温度快速上升后，运行人员紧急停运1-3、1-5 磨煤机，未充分考虑热风对1-1、1-2 磨煤机影响。

13：30：30 秒大量热一次风进入1-1、1-2 磨煤机，造成磨煤机分离器出口温度高（＞90℃）保护动作。1-1、1-2 磨煤机相继跳闸后，触发锅炉“失去全部燃料”保护，锅炉MFT，机组跳闸。

事件直接原因

运行人员输入错误指令，并且对输入数值二次确认执行不到位，没有进行检查即确认，造成汽机高调门关闭，引发锅炉MFT“失去全部燃料”保护动作。

间接原因

1. 运行人员对操作系统逻辑不熟悉，发现指令输入错误后未能采取正确措施及时终止调门关闭至9%问题，同时事故发生后，运行人员在紧急情况下，操作措施处理不及时，导致事件进一步扩大。

2. 操作系统不具备对明显操作错误的甄别判断功能，只能通过设定限制的方法进行防误操作，但考虑到手动操作权限最高，以及紧急工况下不能有指令限制，便于快速开、关高调门操作，未设置主控指令限制，但对此明显非常规操作也未设置提示功能。

3. 热二次风量测量装置存在设计缺陷，不具备自动吹扫及防堵功能，致使机组运行后风量取样管频繁堵塞，风量跳变，造成CCS 退出，给运行调节带来隐患。

四、暴露问题

1. 运行人员操盘注意力不集中，操作习惯随意性大，对于重要操作缺少二次检查确认习惯。

2. 新疆某热电厂机组正式投入生产时间不长，发电运行部技术管理上缺少规范操作的相关规定，运行操作规范性和严谨操作习惯的相关培训不到位。

3. 发电运行部仿真机培训管理不到位，运行操作人员技术水平存在欠缺，在事件发生后的紧急情况下，对操作系统熟练性不够，未能及时解决调门关闭至9%的问题，导致事件发生后没能在第一时间正确操作补救。

4. 热二次风量测量装置存在设计缺陷，调试阶段未能及时发现处理。

五、防范措施及相关要求

1. 发电运行部梳理完善监盘操作规范。特别针对重要指令操作项目，明确操作、停顿确认的时间、步骤，避免不规范操作。生产管理人员不定期对监盘人员操作进行监督检查，确保在机组投产初期养成良好操作习惯。

2. 发电运行部加强对仿真机的实操培训，演练各种事故工况下运行人员操作能力，提升运行人员技术操作水平。

3. 针对操作系统缺少异常调整操作甄别功能，生产技术部组织对异常调整重要操作指令限制进行讨论，在不影响紧急工况操作和自动保护指令发出的情况下，考虑增设语音或弹框提示功能。

4. 在未解决热二次风量测量装置设计缺陷前，每日采取措施定期对热二次风量测量装置进行吹扫，防止取样管堵塞造成风量测量异常。另外，对风量测量装置进行调研，考虑加装自动吹扫装置或换型，在机组停运或检修期间进行改造。